Неправильне ведення медичної документації чревате наслідками ...

29.10.2016

В актовому залі РКБ ім. Ш.Ш. Епендіева пройшла конференція на тему: «Порядок ведення і зберігання медичної документації», підготовлена ​​заступником головного лікаря РКБ з лікувальної частини Лізою Даріевой в формі презентації. В першу чергу, вона нагадала про те, що мова йде про документи встановленої форми, призначених для реєстрації результатів лікувальних, діагностичних, профілактичних, реабілітаційних, санітарно-гігієнічних та інших заходів (медична карта стаціонарного хворого, медична карта амбулаторного хворого, різного роду медичні довідки , журнали і багато іншого). «Медична документація є облікової та звітної, її власником виступають медичні організації, отже, лікарі медичних організацій несуть відповідальність за неправильне оформлення відповідних документів. Наприклад, медична карта стаціонарного і амбулаторного хворого - первинний медичний документ, який підлягає детальному вивченню при будь-якої перевірки, пов'язаної з оцінкою якості медичної допомоги, при виникненні конфліктів з пацієнтами, при аналізі дотримання їх прав в медичній організації. Висновки за результатами таких перевірок і наслідки, що настають для ЛПУ, багато в чому залежать від правильності оформлення медичної карти », - зазначила Ліза Усмановна.

Як підкреслила вона в своєму виступі далі, основні вимоги, що пред'являються до заповнення медичної документації - це, в першу чергу, достовірність, медична грамотність, читабельність, чіткість, повнота і своєчасність записів. «Вміст медичної карти має бути досить деталізовано і організовано, а записи - послідовними, логічними і продуманими. Необхідно домовлятися про будь-які зміни, доповнення із зазначенням дати внесення змін та підписом лікаря, щоб забезпечити іншого лікаря можливість ознайомитися з лікуванням хворого в будь-який час. Тільки при дотриманні всіх раніше перерахованих умов, при виникненні такої необхідності, ми зможемо представити зацікавленим особам повну інформацію, необхідну для оцінки лікування і якості наданих послуг », - сказала Ліза Даріева, зазначивши при цьому, що надзвичайну важливість мають записи в медичній документації, які стосуються до характеристики пошкоджень і їх морфологічними властивостями.

За її словами, особливості ушкоджень повинні бути викладені «фотографічна», з докладним описом елементів і не повинні замінюватися діагностичними термінами ( «ножова рана», «множинні забої», «крововиливу на тілі»). Необхідно вказувати точну кількість пошкоджень, не допускати визначення їх розмірів на око, порівнянь з величиною будь - яких предметів (наприклад, з монетою, горошиною, яйце). Всі наявні пошкодження повинні бути описані чітко і детально. При цьому записи в медичній документації, відносяться до характеристики пошкоджень з відображенням виду, локалізації, напрямки, форми, розмірів, реактивних змін, ознак загоєння, специфічних накладень і забруднень, приватних ознак пошкоджень.

На завершення конференції Ліза Усмановна закликала співробітників, строго слідувати правилам, як ведення, так і зберігання документації, так як від цього залежить авторитет медичного закладу. «Пам'ятайте, що неналежне заповнення медичної документації і неправильне її зберігання, позбавляє часто медичну організацію можливості довести свою невинність в судовому процесі, що природно може привести до прийняття суддею рішення не на користь медичної організації», - резюмувала свій виступ Ліза Даріева.

Маліка Темірсултанова